Form Pernyataan Keberatan

FORMULIR PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

Form Keberatan

Isikan Data Diri dengan Lengkap

Desa Polodoro

Jalan Simpang Empat, RT 01 RW 02, Dk. Plalar, Polodoro, Kec. Reban, Kabupaten Batang, Jawa Tengah

I. Informasi Pengajuan Keberatan

II. Identitas Pemohon

III. Identitas Kuasa Pemohon (jika ada)

IV. Alasan Pengajuan Keberatan

V. Kasus Posisi